Рэнкин 3 как критерий для госпитализации. На вопросы пациентов отвечает заместитель директора по лечебной работе, главный врач Раиса Таирова
Вопрос критериев для госпитализации на нейрореабилитацию после инсульта в рамках ВМП – один из самых распространенных. И здесь пациенты в первую очередь сталкиваются с загадочным понятием «Рэнкин», от значения которого зависит появится ли у них возможность пройти медицинскую реабилитацию или нет. Кто такой Рэнкин, почему оценка состояния неврологических пациентов называется в его честь и как все это связано с реабилитацией в рамках ВМП, для многих пациентов и их близких остается тайной, покрытой мраком.
Но сегодня мы внесем ясность и поговорим о критериях госпитализации пациентов после инсульта и черепно-мозговой травмы с заместителем директора по лечебной работе, главным врачом ФБГУ «ФЦМН» ФМБА России Раисой Таировной Таировой.
Что такое Рэнкин?
Доктор Джон Рэнкин из клиники Стобхилл, Глазго, в 1957 г. разработал пятибалльный универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации неврологических пациентов, далее именем этого врача была названа реабилитационная шкала, активно использующаяся в медицинской реабилитации и по сей день.
Модифицированная шкала Рэнкина (Mоdified Rankin Scale – mRS) претерпела ряд изменений, включая появление нулевого балла для «бессимптомных» пациентов, крайняя модификация шкалы была в 2008 г.
Насколько шкала Рэнкин достоверна?
Шкала Рэнкина подвергалась множественной критике за ее условно субъективный характер как за рубежом, так и в РФ, однако инструмента, точнее описывающего возникающие у пациента ограничения и одновременно легко выполнимого и воспроизводимого в руках различных специалистов, до настоящего времени не разработано. Так, например, в онкологии используют шкалу Карновского, выполняющую те же задачи. Относительно недавно было разработано несколько инструментов для более системного определения утраты жизненных функций, среди них Шкала Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ).
Какие специалисты пользуются шкалой Рэнкина?
Шкалу Рэнкин в своей работе используют врачи разных специальностей и нейрореабилитологи. В рамках реализации пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в России» было предложено использование модифицированной шкалы Рэнкин, как наиболее общего и универсального показателя. Впервые шкала была использована для описания ограничений жизнедеятельности у пациентов с инсультом, и в настоящее время данная шкала является наиболее актуальной у врачей неврологов и у группы специалистов занимающихся медицинской реабилитацией.
Для чего данная шкала предназначается?
Модифицированная шкала Рэнкина предназначается:
Почему именно критерий Рэнкин 3 используется для оказания ВМП?
Модель пациента на ВМП строго ограничена показаниями к оформлению квоты – это состояния после острых нарушений мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм со сроком давности не более одного года с оценкой функциональных нарушений по модифицированной шкале Рэнкина 3 степени.
Выбор модели пациента для оказания помощи в рамках ВМП обусловлен соблюдением требований безопасности и доступности данного вида медицинской помощи.
Безопасность: пациент может самостоятельно с использованием дополнительных средств или помощи перемещаться, общаться и обслуживать себя, а значит он сможет адекватно справиться с нагрузками, связанными с транспортировкой пациента до места получения помощи по ВМП. В федеральном центре это оказание медицинской помощи пациентам из регионов, соответственно это подразумевает под собою перелеты, длительные переезд с использованием автотранспорта.
Доступность: пациенты с оценкой по шкале Рэнкин 3 балла гарантированно имеют реабилитационный потенциал, а, следовательно, мероприятия по медицинской реабилитации с использованием самых современных и сложных технологий должны быть эффективны в большинстве случаев, а применяемый комплекс не должен вызвать никаких осложнений в состоянии пациента и привести к увеличению длительности госпитализации пациента. Это способствует реализации права получения данного вида ВМП более широким кругом пациентов после ЧМТ и инсульта.
Если в выписном эпикризе указано Рэнкин 4, есть ли возможность попасть на реабилитацию в «ФЦМН» ФМБА России по квоте?
На основании Порядка организации оказания ВМП, утвержденного приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н, Порядка 824н от 16.06.2020., решение о госпитализации пациента принимает клинико-отборочная комиссия на основании требований к модели пациента (давность инсульта до года, Рэнкин 3) и отсутствия противопоказаний. В ФЦ Мозга и нейротехнологий ежедневно (понедельник-пятница) проводится отборочная комиссия на которую можно прийти очно.
В случае, если прошло время после выписки из стационара, пациент продолжал заниматься дома и выявлена положительная динамика в состоянии пациента: его двигательных функциях, речи, коммуникации и др., возможно проведение оценки состояния пациента с определением изменившейся степени ограничения жизнедеятельности пациента. Данное решение принимается коллегиально на основании очного осмотра членами действующей клинико-отборочной комиссии.
Существуют ли особенности шкалы Рэнкин?
Несомненно, особенностью шкалы является то, что она ориентирована не на утрату определенных функций, а чувствительна к изменениям повседневной деятельности с учетом как персональных личностных факторов, так и факторов окружающей среды.
При одинаковом двигательном дефиците у двух пациентов может быть разный балл по модифицированной шкале Рэнкин, так как шкала оценивает влияние индивидуальных особенностей пациента и его образа жизни, видов деятельности.
Так, у пациента с монопарезом в руке (слабость в кисти) при профессии машинистки, врача-хируга балл по шкале Рэнкина соответствует 3-м, тогда как пожилой пациент на пенсии с монопарезом в левой руке оценивается в 2 балла и несомненно требует медицинской реабилитации, однако не в условиях круглосуточного стационара, а в условиях поликлиники и дневного стационара.
То же самое касается вида и тяжести нарушения речи у диктора или преподавателя в школе, университете. Сформировавшийся неврологический дефицит требует смены профессии и поиска новой работы, вида деятельности. Соответственно, при отсутствии двигательного дефекта и наличии исключительно речевого нарушения, оценка по шкале Рэнкина может соответствовать 3-м баллам.
Что делать пациентам, которые имеют более грубый неврологический дефицит?
Пациенты с грубым неврологическим дефицитом (нарушение жизнедеятельности, когда пациент прикован к постели и нуждается в постоянной помощи медицинского персонала) в острый период заболевания получают медицинскую реабилитацию в отделении по профилю оказываемой помощи. Затем они должны быть направлены на медицинскую реабилитацию 2 и 3 этапов последовательно в соответствии с приказом территориального органа управления здравоохранением. Параллельно необходимо решать вопрос о прохождении пациентом МСЭ с целью определения инвалидности и получения индивидуальной программы реабилитации (ИПР), которая позволит продолжить мероприятия по медицинской реабилитации по программе государственных гарантий.
Федеральный центр мозга и нейротехнологий ФМБА является медицинской организацией третьего уровня и госпитализирует в плановом порядке пациентов из регионов с Рэнкин 4-5 по направлению 057/у-04 из поликлиники по месту жительства на медицинскую реабилитацию с указанием в направлении – «плановая госпитализация».
Необходимо понимать, что объем и продолжительность госпитализации по ОМС отличается от ВМП и определяется возможностями субъекта РФ.
Что делать пациентам с Рэнкин 2?
Пациент со степенью восстановления по шкале Рэнкин 2 подлежит медицинской реабилитации на третьем этапе в рамках амбулаторного отделения медицинской реабилитации, т.к. его состояние оценивается как ближе к удовлетворительному, не требующему круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.
Цель реабилитационного лечения на третьем этапе: дальнейшая минимизация неврологического дефицита и улучшение адаптации пациента к повседневной жизни.
Перевод пациента на 3 этап может осуществляться с любого предшествующего этапа реабилитации или непосредственно после завершения оказания неотложной медицинской помощи, если восстановление было быстрым, либо исходный неврологический дефицит небольшим.
Что делать пациентам с Рэнкин 0-1?
Пациенты с оценкой 0 и 1 балл не имеют проблем с функционированием и не ограничены в жизнедеятельности. Все, что требуется данным пациентам это неукоснительное выполнение мероприятий по вторичной профилактике инсульта под наблюдением врача-невролога поликлиники по месту жительства.
Если Вы или ваши близкие перенесли инсульт или черепно-мозговую травму сроком до года, то медицинскую документацию пациента, включая выписной эпикриз, Вы можете направить на рассмотрение Клинико-отборочной комиссией «ФЦМН» ФМБА России по электронной почте hospital@fccps.ru .
Дополнительную информацию можно получить по телефону единого call-центра: 8-495-280-3550
Модифицированная шкала Рэнкина
Модифицированная шкала Рэнкина – универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации пациентов в медицинской реабилитации.
Данная статья посвящена описанию универсального инструмента для оценки независимости, инвалидизации пациентов и нуждаемости во внешней помощи при проведении медицинской реабилитации. В пилотном проекте «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» было показано, что шкала Рэнкина валидна для оценки независимости и инвалидизации у пациентов любого профиля независимо от патологии. В статье приведены правила оценки по шкале Рэнкина, разобраны особенности оценки по шкале на разных этапах реабилитации и при
различной патологии. Авторы акцентируют внимание на том, что шкала является универсальной, так как не фокусирует внимание на отдельных видах патологии и симптомах, а больше оценивает возможности пациента в отношении самообслуживания и передвижения, а также нуждаемость в помощи других людей.
Ключевые слова: шкалы, медицинская реабилитация, модифицированная шкала Рэнкина, инвалидность, ограничение активности повседневной жизни.
Для цитирования: Мельникова Е.В., Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Иванова Г.Е. Модифицированная шкала Рэнкина – универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации пациентов в медицинской реабилитации. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.1): 8–13.
Использование оценочных шкал упрощает коммуникацию в команде, позволяет обеспечить маршрутизацию, основанную как на потребности пациента в сторонней помощи и поддержке, так и его самостоятельных возможностях, и, таким образом, позволяет обеспечить более высокое качество медицинской реабилитации. Практическое применение оценочных шкал позволяет контролировать эффективность реабилитации. Использование распространенных международных шкал в соответствии с патологией, для объективизации которой они созданы, позволяет оптимизировать диагностику, лечебную тактику и оценку динамики состояния пациента вместе с современными инструментальными и лабораторными методами исследования. Проблема выбора универсального показателя для оценки инвалидности и независимости до настоящего момента является очень актуальной задачей [1–3]. Специалистами было предложено использование большого количества шкал, но до настоящего времени универсального инструмента для решения этой задачи в практику внедрено не было. В рамках реализации пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в России» [1, 2, 4–7] было предложено использование модифицированной шкалы Рэнкина (МШР) как наиболее общего и универсального показателя.
Применение ШР показало наличие сложностей в использовании ее в кардиологии и травматологии. Большинство статей, опубликованных в России до пилотного проекта, посвящено ШР в неврологии для пациентов с инсультом [3, 8–11]. Доступные в Интернете и в публикациях инструкции рассказывают об особенностях использования данной шкалы при инсульте, фокусируя внимание на симптомах и ограничениях, связанных с инсультом (в первую очередь на ходьбе). Инструкции на первый взгляд являются достаточно простыми и очевидными, но их важно правильно воспринимать и применять. Без дополнительного обучения зачастую тесты применяются неправильно, и это приводит не только к ошибкам, но и дополнительной нагрузке на персонал.
Во многих европейских странах в клинической практике или для клинических исследований, чтобы использовать ШР, требуется прохождение международной сертификации [10, 11]. Причем после сдачи экзамена сертификат выдается на определенное время. Получение нового сертификата по ШР через 5 лет требует повторного обучения и сдачи экзамена. Такое внимание к использованию шкалы связано с важностью соблюдения алгоритма опроса пациента и соблюдения регламента оценки по шкале. Даже высокая стоимость такой сертификации не смущает работодателей, и такой подход позволяет экономить при более высоком качестве реабилитационных услуг у сотрудников, не допускающих ошибок в использовании универсальной метрики – ШР.
ШР [9] впервые была использована для описания ограничений жизнедеятельности у пациентов с инсультом. Она стала широко использоваться в реабилитации и в нашей стране является универсальной, оценка по данной шкале проводится независимо от причины инвалидности и нарушения здоровья. Данная шкала использовалась в пилотном проекте в неврологии, кардиологии и травматологии [12].
МШР [1, 2, 10, 11] используется для решения следующих задач:
• Как универсальный инструмент оценки инвалидности, независимости и исходов реабилитации.
• Оценка степени инвалидизации до заболевания на основании анамнеза и расспроса пациента.
• Оценка результатов реабилитации на каждом этапе.
• Оценка эффективности реабилитации на 90-й день.
• Критерий перевода с этапа на этап реабилитации.
• Критерий качества оказания медицинской помощи. В соответствии с приказом Минздрава России №520 от 2016 г. «О критериях качества медицинской помощи» улучшение (уменьшение) на 1 балл по ШР за период I этапа реабилитации рассматривается как признак надлежащего качества медицинской помощи.
• Оценка эффективности лекарств и реабилитационных вмешательств [3].
Учитывая, что оценка по ШР проводится в соответствии с «новой» моделью медицинской реабилитации [1, 2], важно подходить к определению ограничения жизнедеятельности в соответствии с биопсихосоциальной моделью инвалидности и с позиций международной классификации функционирования. С этой точки зрения под здоровьем подразумевают эффективное функционирование в условиях реальной среды. То есть функционирование и оценка по ШР будут зависеть от условий, в которых находится пациент. Так, в благоустроенной квартире с адаптированной средой пациент будет функционировать более эффективно, чем в частном доме в деревне, где нет условий и адаптированной среды. Это будет определять его потребность в помощи окружающих. Также и пребывание в реанимации будет влиять на оценку по шкале. Если пациент с позиции функции способен встать, ходить и самостоятельно себя обслуживать, то при условии, что больному нельзя самостоятельно вставать, например, по причине высокого риска прогрессирования инфаркта или кровоизлияния при субарахноидальном кровоизлиянии, это также окажет влияние на оценку по ШР и будет определять потребность пациента в наблюдении и уходе, а также уровень его независимости.
Другой важной позицией, которая определяет функционирование пациента, является влияние индивидуальных особенностей пациента и его образа жизни. Так, жизнь двух очень похожих с позиции функций людей может сильно отличаться по видам деятельности (активности и участия в определениях международной классификации функционирования). Например, один пациент ранее был спортсменом по профессии и каждый день делал пробежки, а после развития заболевания он этого делать не может и вынужден проводить время дома, работая на компьютере, и в этой ситуации он будет ограничен в жизнедеятельности. Такой пациент нуждается в смене профессии и поиске новой работы и деятельности. Другой пациент, который не занимался спортом и работал удаленно дома на компьютере, в результате заболевания также остается дома и может продолжать работать по прежней профессии, не испытывая ограничений. Оценка второго пациента по ШР будет лучше, хотя дефект, клиническое состояние и нарушение функций могут быть одинаковыми у двух пациентов. То есть для оценки по шкале врачу важно понимать, что пациент мог делать до развития заболевания ичто он не может делать в результате заболевания. Данная позиция особенно важна для оценки пациентов с легкой и умеренной инвалидизацией (1, 2 и 3 балла по ШР), когда пациент может функционировать самостоятельно без по-
сторонней помощи.
Как показано выше, особенностью и преимуществом ШР является ориентированность не только на функции, но и на деятельность (активность и участие), которая не- отделима от факторов контекста (персональные факторы и факторы окружающей среды). Другие шкалы, которые пытались использовать как универсальный показатель в реабилитации, не позволяют объединить в себе все свойства. Шкала функциональной независимости (Functional Independence Measure – FIM) [1, 2], например, отражает, насколько ограничены разделы активности и участия у пациента и не отражает состояние функций и нуждаемости в окружающих. Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) [1, 2] подходит для описания тяжести состояния пациента с инсультом и в оценке касается главным образом раздела функций, при этом совсем не учитывая факторы среды. Сиэттлский опросник для пациентов со стенокардией [4] специфичен только для пациентов с кардиопатологией и не учитывает роли факторов среды. Универсальных травматологических опросников и шкал не существует. Основной недостаток упомянутых и других универсальных шкал, в отличие от ШР, –
это отсутствие учета нуждаемости пациента в помощи других лиц и возможности остаться без ухаживающих дома.
Также шкала отражает риски и режимы, в которых пациент находится. То есть функционирование пациента может быть ограничено по причине нахождения в реанимации, иммобилизации (наложен гипс или металлическая конструкция, ограничивающая мобильность и передвижение пациента), использования психотропных препаратов (например, нейролептики и транквилизаторы), угнетения сознания пациента (по тяжести состояния или по причине медикаментозной седации), по рекомендации врача или других участников реабилитационной мультидисциплинарной бригады. Таким образом, ШР является очень чувствительной в отношении функционирования пациента, т.е. оценка по шкале будет сильно меняться в зависимости от тяжести состояния и нуждаемости в медицинской помощи, уходе и главным образом в реабилитации.
На первый взгляд, может показаться, что ШР не подходит для острого периода инфаркта, инсульта, черепно-мозговой травмы, периоперационного периода, поскольку оценка в течение нескольких дней может меняться, например, от 5 баллов до 2 баллов. Однако, признавая, что реабилитация нужна во всех этих ситуациях, поскольку пациенты не способны себя обслуживать, не могут быть оставлены без внимания персонала клиник и родственников, ШР как нельзя лучше отражает потребности пациента и поистине является универсальной метрикой для реабилитации. ШР используется и в паллиативной реабилитации для оценки стабильности состояния пациента. Все чаще этот инструмент используется для пациентов с деменцией, так как, несмотря на кажущуюся полноценной мобильность, пациент с деменцией не использует мобильность для самообслуживания и не может быть оставлен надолго без помощи.
ШР может быть привязана к оплате клинического случая в реабилитации и оценке эффективности реабилитации. Этот инструмент показывает, насколько пациент независим, нуждается ли он в помощи других людей, а значит, каких ресурсов он потребует на следующем этапе реабилитации или после завершения реабилитации для поддержания его жизнедеятельности. Так, пациент с оценкой по ШР 5 баллов может быть выписан домой при условии, что его домашняя среда обустроена, созданы специальные условия дома и обучены специальным навыкам ухода за тяжелыми пациентами родственники или сиделка. Родственник, вовлеченный в уход за таким пациентом, скорее всего, вынужден будет уволиться с работы или ограничить свою повседневную активность, а семья понесет большую финансовую нагрузку. Если пациент одинок, с оценкой по ШР в 5 баллов он нуждается в переводе в отделение ухода, где ему должны обеспечить ежедневное постоянное наблюдение.
Пациент с оценкой 4 балла также в домашних условиях не может быть оставлен дома на долгий срок. Родственники могут выйти из дома на несколько часов, но пациент не может самостоятельно себя обслуживать по основным направлениям активности повседневной жизни (прием пищи, одевание, раздевание, посещение туалета, прием ванны и душа, чистка зубов, бритье и макияж, прием лекарств, уход за культей, повязками и многое другое, без чего невозможна повседневная жизнь). То есть такой пациент также нуждается в наблюдении других людей, хотя оно намного меньше, чем при оценке в 5 баллов. В некоторых случаях пациент может ночевать дома без посторонней помощи. Финансовое бремя и занятость родственников, вовлеченных в уход, будут значимо ниже, чем при оценке в 5 баллов. Родственники будут ограничены в своей активности, но могут продолжать свою работу и привычную деятельность, хотя и с серьезными ограничениями. Такой пациент может быть направлен в пансионат и не нуждается в ежечасном наблюдении, что снижет финансовую нагрузку на государство по его содержанию.
Оценка 3 балла подразумевает, что пациент настолько самостоятелен в собственной жизни, что может проживать один дома без помощи других людей от 1 сут до 1 нед. Подобные пациенты нуждаются в том, чтобы для них ходили в магазин, приносили продукты, проводили регулярную уборку дома или помогали решать финансовые вопросы. Эти люди могут проживать дома, но при отсутствии родственников нуждаются в помощи социальных служб, которые приходили бы домой один или несколько раз в неделю.
Пациент с оценкой по ШР 2 балла может проживать один дома от недели и более без помощи, но не может вести прежний уровень жизненной активности, не может работать на прежней работе с прежней интенсивностью. У таких пациентов может быть сохранен весь спектр активности, как и ранее до развития заболевания, но они будут тратить больше времени на выполнение этих дел. Эти пациенты независимы в повседневной жизни. Пациенты с оценкой 0 и 1 балл не имеют проблем с функционированием и не ограничены в жизнедеятельности.
Все, что было описано выше, свидетельствует об удобстве использования ШР при нахождении пациентов в
больнице. Применение ШР также поможет определить нагрузку на персонал по уходу за пациентами, что может быть использовано для расчета финансов на отделение и больницу в целом.
Состояние пациента, оцененное по ШР, может определяться не только выраженностью симптомов основного заболевания, но и умением и возможностями пациента в отношении самообслуживания. Так, в периоперационном периоде, при поступлении пациента в стационар (например, с инфарктом, тромбоэмболией легочной артерии, острой хирургической патологией или инсультом) либо в конфликтной или сложной ситуации пациент может находиться под действием стресса, в состоянии защитного торможения с уходом в себя (отказ от взаимодействия с персоналом) или в ситуации дезинтеграции из-за недостаточной информированности о своем состоянии и среде. Упомянутые факторы могут значимо влиять на функционирование пациента и ограничивать его. Например, стресс может значимо ухудшать речевые функции и способствовать гипердиагностике тотальных афазий. Агрессивное поведение в отношении пациента, когда с ним проводят без предупреждения и извинения неприятные и болезненные процедуры (установка мочевого катетера, уколы, фиброгастроскопия или фибробронхоскопия), не разрешают общаться с родственниками в реанимации, держат голым в постели, занимаются лечебной физкультурой без доступного уровню понимания пациента инструктирования, игнорируют желания больного, фиксируют конечности и проводят прочие подобные действия, которые плотно вошли в нашу практику, могут приводить к отказу пациента общаться с персоналом. Со стороны это может выглядеть как когнитивный дефицит или негативизм пациента. Однако при грамотном ведении пациента (работает психологи обеспечен пациент-центрированный уход) данные факторы в большинстве ситуаций могут быть устранены, что позволит значимо улучшить функционирование пациента
в короткий срок. Это также будет отражаться на оценке по ШР, и улучшение может составить 2 или даже 3 балла по этой шкале. Однако, если эти факторы не будут устранены в остром периоде, они могут привести к стойким нарушениям и ограничениям. В наших исследованиях нам удалось показать влияние информирования о среде на развитие тревоги и депрессии у пациентов с инсультом [13].
Следует подчеркнуть, что оценка по ШР будет отличаться на I, II и III этапах реабилитации. На I этапе при восстановлении может происходить улучшение на 2 или даже 3 балла. С другой стороны, ухудшение общего состояния пациента вследствие в том числе естественного течения заболевания также может сопровождаться увеличением на 1, 2 и 3 балла по ШР. Это связано с тем, что шкала очень чувствительна на ранних этапах реабилитации. Улучшение (уменьшение) по ШР на I и на II/III этапах реабилитации неравнозначны. Вне острого периода улучшение на 1 балл по ШР может затратить больше усилий со стороны реабилитационной команды, чем на I этапе. Одной из особенностей шкалы является «большой шаг» на II и III этапах реабилитации. Если требуются более тонкая оценка или оценка отдельных показателей (речь, использование руки, когнитивные функции, функциональный класс недостаточности систем, депрессия и др.), используются отдельные шкалы для оценки ограниченного спектра показателей.
Оценку по ШР проводит лечащий врач. Заполнение шкалы занимает 5–10 мин, что часто определяется клинической ситуацией. Оценка по ШР может быть очень быстрой в реанимации, когда пациент очень тяжелый, а на II или особенно на III этапе реабилитации может потребоваться время для выяснения вопросов, как и чем живет пациент и насколько он независим. Очень часто для оценки деятельности пациента в условиях дома важно опросить человека, вовлеченного в уход. В условиях больницы удобно проводить оценку по ШР при обсуждении пациента на заседании мультидисциплинарной реабилитационной бригады. Много информации могут дать медицинская сестра, эрготерапевт и психолог.
В рамках данной статьи опишем правила и требования, которые следует соблюдать для использования на практике МШР для всех пациентов с ограничением жизнедеятельности независимо от профиля патологии.
Что важно выяснить у пациента для оценки по МШР (N.Patel и соавт., 2012):
1. Имеет ли пациент какие-либо симптомы заболевания?
2. Имеет ли пациент какие-либо нарушения вследствие заболевания?
3. Что умел делать пациент до заболевания, что он не может делать в результате заболевания? Если пациент до заболевания (когда был здоров) не мог выполнять какие-то действия, которые он не может выполнять сейчас (например, вождение автомобиля, приготовление пищи), то это не считается как ограничение вследствие заболевания.
4. Может ли пациент самостоятельно вернуться на прежнюю работу после заболевания?
5. В чем нужна помощь пациенту в быту?
6. Как долго больной может оставаться дома один?
7. Может ли пациент самостоятельно передвигаться?
8. Может ли пациент сам себя обслуживать?
После опроса пациента, его родственников или ухаживающих лиц проводится оценка по МШР по соответствующим критериям [10, 11]:
В условиях большого потока пациентов часто бывают трудности при выполнении быстрой оценки. Чтобы быстрее оценить, предлагается задавать ключевые вопросы для дифференцировки между двумя близкими оценками (табл. 1, 2).
Если у пациента имеется несколько нарушений и ограничений, то оценка идет по наиболее значимым и выраженным. У пациента могут быть проблемы с ногами, и он не может самостоятельно ходить, но умело пользуется коляской и может самостоятельно перемещаться без помощи других людей, ездить на собственной машине на работу. Такой пациент, несмотря на его выраженные нарушения функций и отсутствие способности к ходьбе, но с правильно подобранной коляской, ведет прежний уровень жизненной активности, и его оценка по ШР будет составлять 2 балла, а не 4, как это может показаться из-за невозможности самостоятельно ходить. Другой пример: у пациентки имеется деменция, при которой способность ходить сохранена, но пациентка из-за когнитивных нарушений не способна самостоятельно себя обслуживать. Пациентка нуждается, чтобы ее водили в туалет, кормили, занимали делами и играми, если больная будет оставлена одна хотя бы на несколько минут, то она может испортить домашние
вещи или зажечь газовую плиту. Она нуждается в наблюдении и контроле со стороны окружающих постоянно и не может быть оставлена одна. В такой ситуации оценка по ШР может составить 5 баллов, несмотря на способность пациентки самостоятельно ходить.
В практике терапии, кардиологии и пульмонологии может возникнуть ситуация, при которой из-за когнитивных нарушений или низкой мотивации пациент не может контролировать самостоятельно прием лекарственных препаратов. У пациента могут быть не выражены кардиологические симптомы (одышка, нарушения ритма сердца, отеки и др.). Такой пациент получит оценку в 3 или 4 балла по ШР из-за необходимости контроля со стороны как минимум 2 раза в день.
Таким образом, невозможно перевести оценку механистически из кардиологических показателей нарушения функций (функциональный класс стенокардии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и др.) в оценку по ШР. Это связано с тем, что шкала отражает не столько нарушение функций, сколько ограничение жизне деятельности, т.е. многие больные, которые будут адаптированы к дефекту и недостатку функции, могут быть не ограничены в жизнедеятельности. При этом ходьба не яв-
ляется определяющим показателем, ограничивающим жизнедеятельность. Трудности в передвижении могут быть замещены другими видами активности или другими задачами. Нуждаемость в помощи окружающих является более чувствительным показателем. У многих пациентов с
кардиопатологией может быть также патология других систем и органов (артроз сустава, последствия инсульта, последствия перелома или повреждения связок и др.), которые самостоятельно либо при сочетании с основным заболеванием будут ограничивать жизнедеятельность и влиять на оценку по ШР.
Учитывая связь оценки по ШР и возможностей пациента, она может быть использована как основной показатель для определения показаний для реабилитации на II и III этапах реабилитации. В табл. 3 приведены данные о маршрутизации пациентов в реабилитации, основанные на оценке по ШР.
Заключение
1. МШР является универсальным инструментом для оценки инвалидности, независимости и исходов реабилитации.
2. Оценка по ШР не привязана напрямую к нарушению функции, описывает функционирование пациента в целом в условиях реальной среды и позволяет определить нуждаемость пациента в помощи других людей.
3. МШР валидна и может применяться независимо от профиля патологии и этапа реабилитации.
4. Оценка по шкале требует отдельного опроса пациента и ухаживающих за ним лиц. Невозможно напрямую механистически перенести оценку из других шкал, в которых отдельно оцениваются нарушенные функции.
5. Оценка по ШР определяет нуждаемость пациента в помощи других лиц, а значит, может быть использована как инструмент оценки эффективности реабилитации и расчета стоимости законченного случая.
